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カード番号

必須

<半角数字> (例) 1111-2222-3333-4444

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ソフトウェアキーボード入力説明

カード表面に記載されている16桁のカード番号をご入力ください。

カード番号例

氏名(カナ)

必須

<全角カナ> (例) タカハシユウコ

ソフトウェアキーボード入力説明

当社にご登録のご氏名をカナでご入力ください。
※姓と名の間にスペースは不要です。

生年月日

必須

<半角数字> (例) 1970年01月01日

西暦

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西暦でご入力ください。

電話番号

必須

<半角数字> (例) 03-1234-5678

--

ソフトウェアキーボード入力説明

当社にご登録の電話番号をご入力ください。

カード利用代金お支払口座番号の下4桁

必須

<半角数字>
(例) 口座番号123456の場合→3456

口座番号の下4桁をご入力ください。
※「ゆうちょ銀行」のお客様は、振込用口座番号ではなく「番号」の下4桁をご入力ください。
※口座未登録の方は入力不要です。
※口座からの引落し以外のお支払方法をご指定の方は入力不要です。

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